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項(xiàng)目名稱：

海綿城市控制指標(biāo)

年徑流總量控制率：

年徑流污染物去除率：

內(nèi)澇防治重現(xiàn)期：

（可補(bǔ)充其他指標(biāo)）

主要海綿設(shè)施驗(yàn)收情況

設(shè)施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

設(shè)施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

透水磚鋪裝

綠色屋頂

透水混凝土

調(diào)蓄池

透水瀝青

雨水模塊

下沉式綠地

植草溝

生物滯留設(shè)施

旱溪

雨水花園

雨水桶

濕地

人工土壤滲濾

濕塘

建設(shè)單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

勘察單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

設(shè)計(jì)單位意見

簽名：   （公章）                  年  月  日

施工單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

監(jiān)理單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

工程名稱

勘察單位

設(shè)計(jì)單位

施工單位

監(jiān)理單位

開工日期

完工日期

申請日期

驗(yàn)收申請

    我公司負(fù)責(zé)建設(shè)的**工程，已完成海綿設(shè)施施工，并自檢合格，滿足相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，現(xiàn)報(bào)請驗(yàn)收。

 建設(shè)單位：（公章）

日期：

**工程海綿城市情況說明（由建設(shè)單位書寫，可附頁）：

一、工程基本情況

二、工程分項(xiàng)驗(yàn)收組織情況

三、專項(xiàng)驗(yàn)收預(yù)驗(yàn)收的組織情況

四、工程驗(yàn)收依據(jù)及方法

五、工程建設(shè)規(guī)模、實(shí)際完成海綿指標(biāo)及驗(yàn)算書

六、工程設(shè)計(jì)變更情況

七、工程質(zhì)量評定

工程名稱

建設(shè)單位

勘察單位

設(shè)計(jì)單位

施工單位

監(jiān)理單位

一、驗(yàn)收內(nèi)容

二、驗(yàn)收結(jié)論

驗(yàn)收單位及人員

建

設(shè)

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

勘

察

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

設(shè)

計(jì)

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

施

工

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

監(jiān)

理

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)

簽名：            （公章）

                 年  月  日

工程名稱

分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱

施工單位

專業(yè)工長

項(xiàng)目經(jīng)理

驗(yàn)收批名稱、部位

分包單位

分包項(xiàng)目經(jīng)理

施工班組長

質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

施工單位檢查評定記錄

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄

主控項(xiàng)目

1

2

3

4

5

一般項(xiàng)目

1

2

3

4

5

施工單位檢查評定結(jié)果

項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：                                                       年         月           日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論

監(jiān)理工程師

（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）                                        年          月       日

工程名稱

分項(xiàng)工程名稱

驗(yàn)收批數(shù)

施工單位

項(xiàng)目經(jīng)理

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

分包單位

分包單位負(fù)責(zé)人

施工班組長

序號

驗(yàn)收批名稱、部位

施工單位檢查評定結(jié)果

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論

1

2

3

4

5

6

檢查結(jié)論

施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年  月  日

驗(yàn)收結(jié)論

監(jiān)理工程師

（建設(shè)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）

年  月  日

工程名稱

分部工程名稱

施工單位

技術(shù)部門

負(fù)責(zé)人

質(zhì)量部門

負(fù)責(zé)人

分包單位

分包單位

負(fù)責(zé)人

分包技術(shù)

負(fù)責(zé)人

序號

分項(xiàng)工程

名稱

驗(yàn)收批數(shù)

施工單位檢查評定

驗(yàn)收意見

1

2

3

4

5

6

7

8

9

質(zhì)量控制資料

安全和功能檢驗(yàn)

（檢測）報(bào)告

觀感質(zhì)量驗(yàn)收

驗(yàn)收單位

建設(shè)

單位

項(xiàng)目經(jīng)理                                  年  月  日

分包

單位

項(xiàng)目經(jīng)理                                  年  月  日

勘察

單位

項(xiàng)目經(jīng)理                                  年  月  日

設(shè)計(jì)

單位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人                                年  月  日

施工

單位

總監(jiān)理工程師                              年  月  日

監(jiān)理

單位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）              年  月  日

工程名稱

類型

工程造價(jià)

施工單位

技術(shù)負(fù)責(zé)人

開工日期

項(xiàng)目經(jīng)理

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

竣工日期

序號

項(xiàng)目

驗(yàn)收記錄

驗(yàn)收結(jié)論

1

分部工程

共  分部，經(jīng) 查  分部

符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求  分部。

2

質(zhì)量控制資料

核查

共  項(xiàng)，經(jīng)審查符合要求  項(xiàng)，經(jīng)核定符合規(guī)范規(guī)定     項(xiàng)。

3

安全和主要使用功能核查及抽查結(jié)果

共核查  項(xiàng)，符合要求  項(xiàng)，共抽查  項(xiàng)，符合要求  項(xiàng)，經(jīng)返工處理符合要求  項(xiàng)。

4

觀感質(zhì)量檢驗(yàn)

共抽查  項(xiàng)，符合要求  項(xiàng)，不符合要求             項(xiàng)。

5

綜合驗(yàn)收結(jié)論

參加驗(yàn)收單位

建設(shè)單位

勘察單位

設(shè)計(jì)單位

施工單位

監(jiān)理單位

（公章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

 年  月  日

（公章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

 年  月  日

（公章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

 年  月  日

（公章）

總監(jiān)理工程師

年  月  日

（公章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

 年  月  日

工程

名稱

施工單位

序號

安全和功能檢查項(xiàng)目

資料核查意見

功能抽查結(jié)果

1

壓力管道水壓試驗(yàn)（無壓力管道嚴(yán)密性試驗(yàn)）記錄

2

管道沖洗消毒記錄及報(bào)告

3

閥門安裝及運(yùn)行功能調(diào)試報(bào)告及抽查檢驗(yàn)

4

其他管道設(shè)備安裝調(diào)試報(bào)告及功能檢測

5

管道位置高程及管道變形測量及匯總

6

防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗(yàn)

7

鋼管焊接無損檢測報(bào)告匯總

8

混凝土試塊抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)匯總

9

混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗(yàn)匯總

10

地基基礎(chǔ)加固檢測報(bào)告

11

混凝土結(jié)構(gòu)滲漏水調(diào)查記錄

12

其他

結(jié)論

施工項(xiàng)目經(jīng)理：

年  月  日

結(jié)論

總監(jiān)理工程師：

年  月  日

單位（子單位）工程名稱

施工單位

分部/子分部/分項(xiàng)（系統(tǒng)、子系統(tǒng)）

驗(yàn)收批編號

隱蔽部位

驗(yàn)收時(shí)間

          年  月   日     至      年  月  日

隱蔽工程部位

質(zhì)量要求

施工單位自查記錄

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收意見

簡介隱蔽工程范圍（內(nèi)容）/隱蔽方式/施工方法/隱蔽前已進(jìn)行的檢測調(diào)試項(xiàng)目及其結(jié)果（根據(jù)具體情況和需要，可附相關(guān)的示圖、照片和附頁、附表等作說明）：

監(jiān)理單位

施工單位

專業(yè)監(jiān)理工程師

（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）

專業(yè)工長

專業(yè)質(zhì)檢員

施工班組長

建設(shè)單位

海綿城市設(shè)計(jì)審查備案登記編號

工程名稱

施工許可證號

工程地址

竣工面積/驗(yàn)收時(shí)間

勘察單位

設(shè)計(jì)單位

施工單位

監(jiān)理單位

海綿城市建設(shè)工程控制性指標(biāo)

年徑流總量控制率

年徑流污染物總量（以懸浮物SS計(jì)）削減率

水資源利用率

主要海綿設(shè)施驗(yàn)收情況

設(shè)施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

設(shè)施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

透水磚鋪裝

綠色屋頂

透水水泥混凝土

調(diào)蓄池

透水瀝青

雨水模塊

下沉式綠地

植草溝

生物滯留設(shè)施

旱溪

雨水花園

雨水桶

濕地

人工土壤

滲濾

濕塘

驗(yàn)收結(jié)論

本項(xiàng)目海綿城市建設(shè)工程滿足海綿專項(xiàng)施工圖設(shè)計(jì)要求，工程驗(yàn)收資料齊全，施工質(zhì)量符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，驗(yàn)收合格。

驗(yàn)收單位及人員

建

設(shè)

單

位

簽名：        （公章）

           年  月  日

勘

察

單

位

簽名及注冊章：       （公章）

                 年  月  日

設(shè)

計(jì)

單

位

簽名及注冊章：    （公章）

   年  月  日

施

工

單

位

簽名及注冊章：       （公章）

                  年  月  日

監(jiān)

理

單

位

簽名及注冊章：   （公章）

            年  月  日

備案意見

                                     （蓋章）

年    月    日